訪問介護計画書とは｜利用者が知っておくべき基本知識を解説

要介護者が介護サービスを受ける場合、最初にケアマネージャーによって「ケアプラン」が作成されます。その後、訪問介護を受けるなら事業者によって訪問介護計画書が作成され、初めて実際のサービス提供が開始になります。

しかし、初めて訪問介護計画書を作る際はどんな目標を立てるべきか、どんな点に注意すれば良いのか迷ってしまうこともあるでしょう。

そこで今回は、訪問介護計画書の概要と、記入上のポイント・注意点を解説します。

訪問介護計画書とは

訪問介護計画書とは、訪問介護事業者によるサービスを提供する際に提出する計画書を指し、利用者とサービス提供事業者が必要なサービスをあらかじめ契約し、その内容、提供手順、提供方法を決めて作成します。

利用者の希望やサービスの具体的な内容が詳細に記載されており、事業者と利用者の両方で閲覧が可能ですが、訪問介護はサービスをただ提供するということではありません。介護の中身を利用者と一緒に作り上げていくことが大切です。

決められた時間のなかで何をしていくのか、事業者と利用者が双方で話し合って決めることで、利用者参加型のサービスにつながります。

ケアプランをもとに作られる

訪問サービスや通所サービスなどを含め、介護保険サービスの利用を計画するのはケアマネージャーです。ケアマネージャーが作る「ケアプラン」によって、訪問介護についておおまかな計画が立案されます。

その後、サービス担当の事業者などが利用者の意向を確認しつつ、個別の訪問介護計画書の作成するという流れです。

訪問介護計画書には「どの手順で」「どのようなサービスが提供されるか」が具体的に記載されています。ヘルパーによってサービスを提供する前に、介護計画をチェックするためにも有効です。

ケアプランとは

ケアプランとは、介護保険を使ったサービスを利用するための利用計画書のことです。利用者の状況に合わせて生活の目標を設定し、「どうすれば質の高い生活を送れるのか」を考えたうえで介護サービスを組み合わせたケアプランを作成していきます。

なお、要介護者に関しては居宅介護支援事業者に所属するケアマネージャーが作成しますが、要支援者の場合は「地域包括支援センター」の担当です。

「サービス提供責任者（サ責）」によって作成される

訪問介護計画書は、サービス提供責任者（通称：サ責）によって作成されます。ケアマネージャーが作成したケアプランに明示された課題に沿い、利用者の生活内容を加味しながら作成することになります。

サービス提供責任者は、訪問介護の現場でケアマネージャーやヘルパーと調整・連絡などの業務を行う管理責任者のことです。

訪問介護計画書の目的

訪問介護計画書を作成する目的は、ずばり「利用者の状況に合った継続的なサービスを提供するため」です。作成された計画書はサービス提供責任者だけでなく、利用者と家族、ヘルパーも見ることになります。

利用者にとってみれば、計画書を見ることで計画通りの介護が行われているかを把握でき、自分にとっても目標が明確になります。

一方、事業者にしてみると自分の仕事内容が計画に合っているのか確認したり、軌道修正したりするために利用が可能です。

また、複数の介護サービスを利用する人の場合も、計画書があることで情報共有がされ、一貫したサービス提供ができるようになります。

訪問介護計画書の書き方の例

画像引用：大阪府地域福祉推進財団｜訪問介護計画の作成について

解決すべき課題

「解決すべき課題」は、文字通り利用者が解決するべき課題について記載する項目です。

具体的に何が問題であるか、どのように問題を解決すれば良いのかを書いていくことがポイントになります。

抽象的な書き方では、あとから「どうやってサポートすれば良いのか……」と、迷うことにつながるため、最適な介護ができない可能性があります。

解決すべき課題に記入する内容の例としては、以下のような書き方が考えられます。

• 歩行が難しく、一人では外出ができない
• 足の曲げ伸ばしが難しく、トイレに不安がある
• 長時間立ち続けることができない

長期目標

「援助目標」の欄は、長期目標と短期目標に分かれています、

利用者の方にヘルパーがくる目的を知っておいてもらう上でも重要です。逆に訪問するヘルパーにとっても、何のために訪問するのかを意識することにつながります。

長期目標の例文は以下のとおりです。

• 付き添いを利用しなくても一人で外出ができるようになる
• 一人で入浴を全て完結できるようになる
• 介助を受けずに安全に〇mの歩行ができる

短期目標

こちらは最終目標である長期目標にいたるまでの、段階的な目標を記入する項目です。長期目標の前段として、以下のような書き方が考えられます。

• 歩行器を使って室内を歩けるようにする
• 補助を受けることで炊事・洗濯などの家事ができるようになる
• 介助を受けることで安全に〇m歩行することができる

本人・家族の希望

ここも文字通り、利用者あるいは家族の希望を記載する項目です。

本人の希望・要望や家族の希望・要望は介護側の目線と必ずしも一致するとは限りません。ただ、希望に関してはそのまま正確に、ありのままの希望を書くことが大切です。

サービスの具体的な内容

「解決すべき課題」「長期目標」「短期目標」「本人・家族の希望」が明確になったところで、具体的にどのようなサービスを提供するのかを記載します。

「サービス区分」にはサービス準備・記録等、排せつ、食事、清拭、入浴など、サービスの種類を記入します。

続く「サービス内容」に実際に提供するサービスを書きましょう。たとえば歩けずにおむつの利用者では「ポータブルトイレの交換」「おむつの交換」などが当てはまります。

また「留意事項」では、さらに踏み込んだ注意点があった場合に記入を行います。「訪問時に排泄の有無に関係なく、陰部を洗浄して清潔にする」などの表現が考えられます。

訪問介護計画書を作成するポイント

要点は簡潔か

訪問介護計画書に限った話ではありませんが、書類を作成する際にはいわゆる「5W1H」を守って簡潔に記載することが大切です。

短期・長期の目標を書く際も、完結かつ極めて具体的な目標設定が求められます。

目標が「自分の力でお風呂に入る」という漠然としたものだと、あとから「どうやってその状態まで持っていくか」に苦労することになりかねません。

動作のどこをサポートするべきか、具体的に分かるようにしましょう。

また、サービス内容もできるだけ具体的に記載しておくべきです。

たとえば単に「掃除する」のではなく、「どの部屋に掃除機をかけるのか」「水拭き、から拭きのどちらをするのか」「浴槽・トイレの掃除の必要性」等、ひとくちに掃除といっても書けることはいくらでも見つかります。

必要事項の記入漏れがないか

訪問介護計画書に記載するのは、利用者の日常生活全般の情報だけではありません。援助の目標やサービス区分、留意事項など書くべき項目はたくさんあり、適当に書いていい項目は存在しません。

基本的なことではありますが、記入漏れや誤字脱字には細心の注意を払うことを忘れないでください。

誰がみても理解できる内容か

訪問介護計画書は事業所だけで保管するものではありません。事業所と利用者の双方で共有する書類です。つまり、利用者がみても「事業者はココを手助けしてくれる」ということが文面ではっきりわかる内容にしておく必要があるということです。

また、業界内の専門用語はできるだけ使わずに作成することもポイントになります。一般人である利用者には、業界の専門用語を使っても内容が上手に伝わりません。

また、介護の担当者だけが見てもわかる書類では意味がありません。他の担当者、他の事業者が見ても分かりやすい内容であることも大切です。

まとめ

今回は、訪問介護計画書の概要と、記入上のポイント・注意点を解説しました、

訪問介護計画書に限った話ではありませんが、「5W1Hに気を付ける」「誰が見ても分かりやすい書き方にする」という点には特に注意が必要です。事業者だけでなく利用者も目を通すことになるため、専門用語をできるだけ使わずに平易な言葉を選ぶことも大切になります。

具体的に作成された訪問介護計画書があれば、ほかの事業者とも連携して一貫したサービスを提供できるようになります。