【Excel版】エンディングノート(終活ノート)

通所介護計画書とは|作成の目的と書き方・記入時のポイント

介護 女性

この記事のサマリ
  • 通所介護計画書はケアプランをもとに作られる
  • 職員同士の情報共有のツールにもなる
  • 必要であれば内容は随時更新を行う

デイサービスなどの通所介護事業者では、利用者の状況や希望次第で介護の内容は大きく変わります。ケアマネージャー作成のケアプランと目線を合わせた計画を作ることで、利用者の身体機能の維持・向上につなげることができます。

そこで重要になるのが、通所介護計画書です。

今回は、通所介護計画書の概要と、作成上のポイント・注意点について解説します。

通所介護計画書とは

ペン ノート

通所介護計画書は文字どおり、通所介護サービスを利用している利用者ごとに通所介護事業者が作成する計画書のことです。

通所介護計画書

画像引用:厚生労働省|通所型サービスの手引き

通所介護サービスの支援内容が記載されます。

通所介護では利用者や家族の要望まで加味したうえで、必要なケアを選定して支援計画を立案します。

その計画を誰でもわかりやすくまとめたものが通所介護計画書です。

ケアプランをもとに作成される

サービス全体の方向性を定めているのは、ケアマネージャーが作成する「ケアプラン」です。このケアプランに基づいて通所介護計画書が作成されることで、個別の支援計画として機能することになります。

そのため、通所介護事業者が作成した計画書と担当ケアマネージャーが作成したケアプラン(居宅サービス計画)との整合性は必ず確認されます。

ただし「整合性」とは、一言一句すべてコピーするという意味ではありません。

事業所単位で行ったアセスメントで目標を立てることで、ケアプランと全く同じ目標になるとは考えられません。結果的に全く一緒になった場合、ケアマネージャーに根拠をきっちりと説明できる必要があります。

必要に応じて改定される

通所介護計画書は作成して終わりではありません。利用者の健康状態は刻一刻と変化するものであるためです。

介護記録を参考にしたモニタリングを行い、必要なら改訂することで健康状態の変化に対応するのが正しい使い方です。

本人の希望が変わった場合は、短期目標を中心に修正を行う場合もあります。

職員同士の情報共有ツールになる

通所介護では、介護する人がいつも同じ人とは限りません。複数のスタッフで情報を共有するツールとしても、通所介護計画書は活用されます。

利用者・家族とも共通の資料

通所介護計画書は、通所介護事業者だけで共有される資料ではありません。利用者や家族に計画を説明し、同意を得て計画書を交付したうえで支援を開始します。

通所介護計画書の目的

ゴール 

基本報酬算定に利用される

通所介護計画書の目的の1つに「基本報酬の算定」があります。基本報酬は、通所サービスを利用することで発生する基本的な料金のことです。

基本報酬を算定するには、運営基準などの条件を満たすのが必要です。通所介護サービスにおいて「通所介護計画書の作成」「利用者への説明」運営基準に定められています。

基本報酬を算定するには、通所介護計画書の作成が必要不可欠です。

定常サービスの質の向上

通所介護計画書は現場のスタッフの間で共有されることで、人が変わったとしても画一化されたサービスを提供することが可能になります。

ケアマネージャーからの信頼を得ること

通所介護計画は、担当のケアマネージャーと情報交換できるツールでもあります。そもそもケアプランはケアマネージャーの手によって利用者本人と家族の希望をもとに立案されたものです。

ケアプランに沿った計画書を作ることで、ケアマネージャーからの信頼を得ることにつながります。

利用者への安心感にもつながる

通所介護計画書は利用者・家族に内容を説明して同意しないと運用することができません。

単に「基本報酬の算定のため」という割り切った書類では理解は得られません。適切に作られた計画書を見せることで、家族に安心感を与えることにもつながります。

また、利用者や家族のニーズを記録して明らかにしておくことは、利用者・家族に目標を持ってもらううえでも有効です。

通所介護計画書の作成手順

女性 面談

通所介護計画書は、さまざまな情報をもとにアセスメント(課題分析)を行ったうえで作成します。

情報は利用者・家族からの聞き取りのほか、介護支援専門員からの情報や、自宅訪問時に得た情報も活用されます。

ケアプランからの情報収集

利用者の身体状況・日常生活自立度などは、ケアマネージャーが作成したケアプランをもとに情報を収集します。

本人や家族からの情報収集

ケアプランからの情報だけでなく、通所介護事業所が本人や家族と面会し生活状況や家屋の状況について聞き取りを行うことも計画作成には必要です。

情報収集のための面会は、利用者と事業者の顔合わせのきっかけになり、信頼関係を構築することにもつながります。

計画書の作成

集めた情報に従って、目標に沿ったサービス内容を具体的に記入することになります。

作成された計画書は本人・家族以外にも、ケアプランを作成したケアマネージャーにも提出します。

通所介護計画書の書き方

企画書

基本情報

基本情報はケアプランからの情報収集、本人からの情報収集で知り得た情報を記載していきます。

「通所介護利用までの経緯」「日常生活自立度」「健康状態」「医学的リスク」などの項目はケアプランからの情報から記入が可能です。

「本人の希望」「家族の希望」「自宅での活動」などは、利用者や家族から直接聞き取ることになるでしょう。

サービス計画(利用目標)

サービス計画(利用目標)は、ケアマネージャーから受け取るケアプラン(居宅サービス計画書)で記載された通所介護を利用する目的に沿って作成します。

大きく分けて短期目標と長期目標に分かれています。

たとえば短期目標は、概ね3ヶ月以内に達成する目標を記載するのが基本です。

長期目標の内容を達成するために必要な目標を記載しましょう。たとえば入浴に関してなら、「週〇回の入浴が見守りのサポート付きでできるようになる」といった具合です。

長期目標では概ね6ヶ月後に達成できることを記載します。このとき、ケアプランと目標に乖離がないことは忘れずに確認しましょう。たとえば入浴なら、「安定した日常生活を送れるようになる」といったことが目標になるでしょう。

サービス提供内容

利用する目的やケアの提供内容・方針について記載する項目です。

サービス内容によって「評価(実施・達成度)」のほか、「効果・満足度」「1日のプログラムの流れ」までを記載します。

「実施・達成度」は、提案したサービスの達成度について記入します。未達成・一部達成・達成のいずれかから選択することになります。

「効果・満足度」は、提案したサービスの効果がどのくらい表れているかを記載する項目です。例えば「浴槽の出入りを見守り付でできるようになった」といったように具体的に記載します。

「1日のプログラムの流れ」は、5~10分単位で細かく記載できることが望ましいです。スタッフだけでなく、利用者も1日の流れを把握しやすくなります。

特記事項

特記事項には、本人の趣味嗜好や注意事項などを具体的に記載します。

たとえば集団生活が苦手な人であれば「集団での活動(レクリエーション)は苦手」といった書き方になりますし、逆に「話好きで集団生活を好む傾向にある」といった書き方もできます。

何もなければ「特になし」といった書き方でも問題ありません。

まとめ

今回は通所介護計画書の概要と、作成上のポイント・注意点について解説しました。

通所介護計画書を作成する際は、ケアマネージャー作成のケアプランと目線が合っていることが重要です。自宅と通所介護事業者で連携したサービスを提供できることで、利用者の健康維持・増進に役立ちます。ケアマネージャーとの信頼を高める意味でも必須の事項です。

質の良いサービスを提供するためにも、ケアプランに沿いながらも具体的なプランを作成しましょう。

3つライター紹介 | 高柳政道 Takayanagi Masamichi
1級ファイナンシャル・プランニング技能士。老後に安心して暮らすための知識とノウハウを紹介いたします。

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