介護サービス計画書（ケアプラン）とは｜作成の流れと注意点を解説

介護サービスを受けるためには、必ずケアプランの作成が必要です。

「ケアプランって、どうやって作成すれば良いの？」と不安に感じている方も多いのではないでしょうか。

今回はケアプランの基本と、ケアマネージャーによる作成の流れをご紹介します。

介護には「ケアプラン（計画書）」の提出が必要

ケアプランは「介護サービス計画書」のことです。

介護を必要とする利用者とその家族の状況を踏まえて、利用者への支援の方針や課題、介護サービスの目標をまとめた計画書を指します。

介護サービスの提供は、ケアプランの内容に基づいて行われます。要介護者と要支援者が介護保険サービスを利用するとき必須になる書類です。

身体状況が変化した場合は作成し直すこともできます。

なお、ケアプラン作成に関する費用で自己負担はありません。作成費用は介護報酬でまかなわれます。

要介護用ケアプランの種類

ひとくちに「ケアプラン」といっても、種類はさまざまです。要介護・要支援の人を対象にしたケアプランは、大きく分けて以下の3つに分類されます。

• 居宅サービス計画書
• 施設サービス計画書
• 介護予防サービス計画書

居宅サービス計画書

要介護者が自宅で受ける訪問介護のほか、通所介護サービス（デイサービス）や短期入所サービス（ショートステイ）などの通所で受けるサービスでも必要になる書類です。また、福祉用具のレンタルを利用するためにも提出が求められます。

要介護1～5の認定を受けた人向けの書類です。

施設サービス計画書

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護療養型医療施設に入所するために必要なケアプランです。

介護老人保健施設と介護療養型医療施設は、要介護1～5の人が対象です。一方、介護老人福祉施設に関しては要介護3以上の人だけが利用できます。

介護予防サービス計画書

まだ要介護に認定されていない要支援1～2の認定を受けた人が、今後介護が必要な状態にならないようにサポートを受けるための計画書です。

自宅で受けられる介護予防サービスや、通所で受ける介護予防のサービスを受ける場合に必要になります。

介護の計画（ケアプラン）を作る方法は2種類

自分で作成する（セルフケアプラン）

ケアプランは、利用者本人や家族が作ることもできます。これが「セルフケアプラン」です。

住んでいる市区町村の窓口で必要な書類を入手・作成して、手続きが全て済んだ段階で介護サービスが受けられるようになります。

ケアマネージャーにお願いすることに「満足できるケアプランを組んでくれるのか……？」という不安がある場合に選択肢になるでしょう。介護事業者も自分で決められるため、より納得したプランを作成できます。

ただし、「介護保険サービスの利用手続き」「毎月の利用報告」など、ケアマネージャーの職務も自分で行う必要があります。

基本的にセルフケアプランを利用する人はほとんどいないのが実情です。

ケアマネージャーに作成を依頼する

ケアプランの作成にあたっては介護支援専門員（ケアマネージャー）が利用者と家族の状況などの情報を収集・分析したうえで作成することが基本です。

ケアマネージャーとは

ケアマネージャーは正式名称で「介護支援専門員」と呼びます。介護職員や医療従事者、福祉用具専門の相談員などのさまざまな職種の人がチームになる仕事で、リーダー的な役割を担います。

業務は多岐にわたります。たとえば「要介護認定」に関する仕事。

市区町村によって要介護に認定される際、ケアマネージャーが介護を受ける本人や家族から心身状態を聞き出し、その結果が認定の材料として使われます。

また当記事で紹介するような「ケアプランを作成すること」も仕事の1つです。ケアプランに沿ったサービスが受けられるように、事業者と連携して手配を進めます。

介護計画書（ケアプラン）作成の流れ

ケアマネージャーによる作成の流れ

まず、ケアマネージャーを見つけるところからスタートです。市区町村や地域包括支援センターの窓口で、自宅近くのケアマネージャーを紹介してもらえます。

担当するケアマネージャーが決まると、続いて自宅訪問が必要です。要介護者とその家族の状況を確かめるために、ケアマネージャーが自宅を訪れて面談を行います。ここで「生活にどんな問題があるのか」「どんな介護が必要なのか」などが明確になります。これが「アセスメント」です。

そして利用者の希望を汲み取った短期的・長期的な目標を作ります。設定した目標を達成するために「デイサービス」「訪問介護」などの回数・時間などを具体化し、本人と家族の了承が得られたらサービス開始です。

ケアプランの例

ケアプランの作成はケアマネージャーに一任できます。とはいえ、どのように計画書が作成されるかは把握しておくと安心です。

ケアプランは以下のような形で作成され、要介護認定の審査で利用されます。

画像引用：WAM NET｜ケアプランの背景情報を確認しよう－その１

画像引用：WAM NET｜ケアプランの背景情報を確認しよう－その１

介護計画書（ケアプラン）は定期的に見直される

ケアプランに変更があった場合、新規にケアプランを作成するときと同様の手順でケアプランを作成する必要があります。

具体的には、以下の流れに沿ってケアマネージャーが業務を行うことになります。

1. アセスメント
2. 計画の変更に伴うケアプラン原案の作成
3. サービス担当者会議
4. 利用者に説明・同意（ケアプランの確定）
5. 利用者・サービス担当者へケアプランを交付
6. 個別サービス計画の提出依頼

モニタリングとは

モニタリングとは、利用者の状況に変化はないか、サービスが適正に提供されているかなどを確認する作業のことです。

ケアプランが交付されて実際にサービスが開始されたあと、ケアマネージャーによって月に1回程度の頻度で行われることになります。

介護計画書（ケアプラン）を作るときの注意点

ケアマネージャーに任せきりにしない

ケアプラン作成はケアマネージャーの仕事ではありますが、あくまでも利用者のために作成するものです。ケアマネージャーに任せきり・頼りきりではいけません。

具体的には、ケアマネージャーとのやり取りに精いっぱい答えましょう。質問を受けた際はできるだけ詳細に具体的な回答ができるように準備を進めることも大切です。

「歩くことはできるが荷物は持てない」「階段の上り下りができない」といったような、生活で困っていることをできるだけ細かくイメージして伝えましょう。

作成したケアプランは一緒に確認する

ケアプランは、作成された時点でケアマネージャーと一緒に確認を行いましょう。

「困っていることを解決するために、具体的な解決策になるサービスが含まれているのか」

「自分が不安に思う点に寄り添ったサービス内容になっているか」

このような点はケアマネージャーと一緒に確認をしましょう。納得いったうえでサービスを受けることが大切です。

見直しの際に自分の気持ちを正直に伝える

ケアプランは、一度作成し終えたあと何度も見直しをすることになります。そのため、月に1回以上はケアマネージャーと本人の面談（モニタリング）が実施されます。

モニタリングでサービス内容・サービスを受ける頻度に不満がある場合、あるいは要介護度に変化があれば、ケアマネージャーはケアプランを作り直します。

見直しの際は変に気を遣わず、現状のサービスで不満な点があれば率直にケアマネージャーに伝えましょう。

できること、できないことを整理しておく

自分で作成するにしてもケアマネージャーに依頼するにしても、重要なことは「どんな生活を送りたいのか」を明確にして、ケアプランに落とし込むことです。

要介護者本人ができること、できないことを明確にしておくことで、より実態に沿った計画書が作られます。

もし、かかりつけの医師からのアドバイスがあれば、ケアプランに盛り込みましょう。

特にケアマネージャーに作成を依頼する際はできる動作、できない動作を明確にして共有しておくことで、スムーズな作成が期待できます。

まとめ

今回は、ケアプランの基本と、ケアマネージャーによる作成の流れをご紹介しました。

ケアプランを作成して初めて、介護サービスを受けられるようになります。作成はケアマネージャーに無料で依頼することができますが、利用者本人や家族の協力は不可欠です。

できるだけ詳細な情報を伝え、要介護・要支援状態に合ったサービスを受けましょう。